一、胆囊癌

胆囊恶性肿瘤有淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、网状组织细胞肉瘤、纤维肉瘤、类癌、癌肉瘤等，而胆囊癌是其中最常见的一种。胆囊癌发病年龄绝大多数在50岁以上，平均59.6岁；女性发病约为男性的3 ~ 4倍。在胆道疾病中，胆囊癌仅占0.4% ~ 3. 8%，在肝外胆道癌中却占25%。

【病因】流行病学显示，70%的病人与胆结石有关。例如，胆囊癌合并胆囊结石是无结石胆囊癌的13.7倍，直径3cm结石发生胆囊癌的比例是1cm结石病人的10倍，而胆囊结石至发生胆囊癌的时间为10~15年。这说明胆囊结石引起胆囊癌是长期物理刺激的结果，可能还有黏膜的慢性炎症、细菌产物中的致癌物质等综合因素参与。此外，胆囊空肠吻合，完全钙化的“瓷化”胆囊，胆囊腺瘤，胆胰管结合部异常，溃疡性结肠炎等因素与胆囊癌的发生也可能有关。

【病理】胆囊癌多发生在胆囊体和底部，少数在颈部。腺癌最常见，约占82%，包括胆管型腺癌、胃小凹型腺癌、肠型腺癌、透明细胞腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌；其次为未分化癌，占7% ；鳞状细胞癌占3%；混合性癌占1%。胆囊癌可经淋巴、静脉、神经或胆管腔转移，癌细胞脱落可在腹腔内种植转移，也可直接侵犯邻近器官。沿淋巴引流方向转移较多见，途径多由胆囊淋巴结至胆总管周围淋巴结，再向胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移。肝脏是最常受胆囊癌直接侵犯的器官。

【分期】国际上目前多采用美国癌症联合委员会( AJCC)联合制定的胆囊癌TNM分期。 这种分期对治疗和预后的判断均有帮助。

【临床表现】早期无特异性症状，如有慢性胆囊炎或胆囊结石，发作时可出现股痛、恶心呕吐、腹部压痛等。病人因胆囊良性疾病行胆囊切除，术后病理检查发现的胆囊癌，称意外发现的胆囊癌(UGC)。当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，如右上腹痛，可放射至肩背部。胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。能触及右上腹肿物时往往已到晚期，常伴有腹胀、食欲差、体重减轻或消瘦、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。少数肿瘤穿透浆膜，发生胆囊急性穿孔腹膜炎，或慢性穿透至其他脏器形成内痿；还可引起胆道出血、肝弥漫性转移引起肝衰竭等。

实验室检查：CEA、 CA19-9 、CA125等均可以升高，其中以CA19-9较为敏感，但无特异性。细针穿刺胆囊取胆汁行肿瘤标志物检查有一定诊断意义。

影像学检查：超声、CT检查显示胆囊壁增厚不均匀，腔内有位置及形态固定的肿物，应考虑胆囊癌的可能。超声造影、增强CT或MRI显示胆囊肿块血供丰富，则胆囊癌的可能性更大。

胆囊癌合并坏死、感染需要与胆囊炎或胆囊坏疽形成的脓肿鉴别，但胆囊癌血供丰富，CA19-9升高。超声导引下细针穿刺活检对诊断有一定帮助。

【治疗】化学或放射治疗大多无效。首选手术切除，手术切除的范围依据胆囊癌分期确定。

①单纯胆囊切除术：适用于AICC 0期和I期胆囊癌。这些病例几乎都是因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除后病理检查偶然发现的，癌肿局限于胆囊黏膜层或达固有层，未侵犯肌层，不必再行手术。

②胆囊癌根治性切除术：适用于ⅡA、 ⅡB 、ⅢA入期胆囊癌。切除范围除胆囊外，还包括肝Ⅳb段(方叶)和V段切除或亚肝段切除，并做胆囊引流区域淋巴结的清扫。

③胆囊癌扩大根治术：适应证为某些 ⅢB、ⅣA或ⅣB期胆囊癌。手术范围包括肝右三叶切除，甚至肝+胰十二指肠切除。临床上虽有成功的病例，因手术术死亡率，长期生存率低，争议较大。

④姑息性手术：适用于不能切除的胆囊癌，方法包括肝管空肠Roux-en-Y吻合内引流术，经皮、肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术以及胃空肠吻合术等，目的是诚轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻。

【预防】总体上，胆囊癌手术后长期生存率依然很低，故重在预防其发生。对有症状的胆囊结石病人，特别是结石直径>3cm者；胆囊息肉单发、直径>1cm或基底宽广者；腺瘤样息肉以及“瓷化”胆囊，应积极行胆囊切除。

二、胆管癌

胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高，本病发现率明显增多。

【病因】仍不明，多发于50~70岁，男女比例约1.4：1。本病可能与下列因素有关：肝胆管结石，约1/3的胆管癌合并胆管结石，而胆管结石5% ~10%发生胆管癌；原发性硬化性胆管炎；先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿空肠吻合术后；肝吸虫感染，慢性伤寒带菌者，溃疡性结肠炎等。

【部位】根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50% ~ 75% ，Bismuth-Corlett 将其分为四型，I型，肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；II型，肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管；Ⅲa型，已侵犯右肝管:；Ⅲb型，已侵犯左肝管；IV型，同时侵犯左、右肝管；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10% ~ 25%；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10% ~ 20%。

【病理】大体形态：

①乳头状癌：好发于胆管下段，呈息肉样突入腔内，有时为多发且有大量的黏液分泌物；

②结节状癌：肿瘤小而且局限，可表现为硬化型或结节型，硬化型多在上段，结节型多在中段向管腔内突出；

③弥漫性癌：胆管壁广泛增厚、管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，难与硬化性胆管炎鉴别。

组织学类型95%以上为腺癌，其中主要是高分化腺癌，低分化、未分化癌较少见且多发生在上段胆管。癌肿生长缓慢，发生远处转移者少见。其他尚有鳞状上皮癌、腺鳞癌、类癌等。其扩散方式有局部浸润、淋巴转移以及腹腔种植等。浸润主要沿胆管壁向上、向下以及横向侵犯周围组织、肝、血管、神经束膜，淋巴转移途径是沿肝动脉周围淋巴结分别至肝总动脉、腹腔动脉、胰上缘、十二指肠后及腹膜后淋巴结。

【临床表现和诊断】

1、黄疸：90% ~ 98%病人出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。半数病人伴皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。

2、胆囊肿大：病变在中 、下段的可触及肿大的胆囊, Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不肿大，甚至缩小。

3、肝大：肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压症而导致上消化道出血；晚期病人可并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。

4、胆道感染：如发生，可出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现休克。感染细菌最常见为大肠埃希菌、粪链球菌及厌氧性细菌。

5、实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、ALP和y-CT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。

6、影像学检查：

①首选超声检查 ，可见肝内胆管扩张或见胆管肿物；彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯；内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8%和85%。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁作CEA、CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。

②ERCP对下段胆管癌诊断帮助较大，可同时放置内支架引流减轻黄疸，用于术前准备。

③CT、MRI胆道成像能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。

【外科治疗】

1、胆管癌根治性切除手术：胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，原则上应争取作根治性切除，不同部位的胆管癌手术方法有所不同。

(1)上段胆管癌(肝门部胆管癌)：Bismuth -Corlett I型、部分II型肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；部分Ⅱ型、Ⅲa型或Ⅲb型，除了行胆囊和肝外胆管切除外，需根据不同情况做小范围中央(如Ⅳ段或Ⅳ +V段)肝切除，或同侧半肝切除，附加或不加肝尾叶切除。各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结缔组风(肝十二指肠韧带“脉络化”)。根据残肝断面胆管的数目、口径大小等情况选择相应的胆肠吻合术式重建胆道。多数IV型肝门部胆管癌不能手术切除，如可切除，通常需要做半肝或扩大的半肝切除，或Ⅳ+V +Ⅷ段联合切除。胆道重建术式选择的原则同上。

(2)中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘0. 5 cm以上的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”， 肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。

(3)下段胆管癌：需行胰十二指肠切除术。

2、扩大根治术：如肝右三叶切除，肝+胰十二指肠联合除切，虽有手术成功的病例，但实际意义存在争论。

3、姑息性手术：适应于不能切除的胆管癌。

(1)经皮肝穿刺胆道置管引流(PTCD)或放置内支架，经内镜鼻胆管引流或放置内支架，目的是引流胆汁，减轻黄疸。如病人不配合或操作失败，可开腹行左肝部分切除的Longmire手术，经圆韧带入路行左肝管-空肠Roux-en-Y 吻合术。中下段癌可行肝总管空肠吻合术等。胆汁内引流比置管外引流的病人生活质量为高。

(2)胃空肠吻合术：因肿瘤侵犯或压迫十二指肠造成消化道梗阻，可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅,改善病人生存质量。